Dor Lombar - Estamos a fazer tudo mal?

Dor Lombar – Estamos a fazer tudo mal?

Caros amigos e amigas,

Aproveitando a comemoração recente dos Dias Mundiais da Atividade Física e da Saúde, e a publicação da mais recente série da revista científica The Lancet sobre Dor Lombar, achei por bem falar-vos um pouco sobre Dor Lombar/Lombalgia, tema que junta precisamente a Saúde e a Atividade Física.

Assim, e utilizando o material publicado pela The Lancet, quero alertar-vos para o facto de existirem uma série de verdades feitas sobre a dor lombar, que de facto não são assim tão verdade. Mas vamos por partes.

O que é a Dor Lombar/Lombalgia?

• A dor lombar é neste momento a maior causa de incapacidade no mundo inteiro. É extremamente comum, sendo que a maioria da população irá ter dor lombar em alguma altura da sua vida.

• Na Europa é a primeira causa de baixa médica e reforma antecipada. A incidência da dor lombar está a aumentar em todo o mundo e tem subido nos países menos desenvolvidos.

• A maior parte dos episódios de dor lombar é de curta duração e sem grandes consequências, mas os episódios recorrentes são comuns e a dor lombar é cada vez mais vista como uma condição de longo prazo com um curso variável, em vez de ser vista como uma série de episódios ocasionais não relacionados

• Para a maioria das pessoas com dor lombar não é possível atualmente identificar de forma clara qual a origem da sua dor. É preciso deixar cair de vez o mito de que o aparecimento de alterações nos Raio-X, nas TAC ou nas Ressonâncias Magnéticas, tenha alguma relação direta com a dor de costas. A verdade é que muitas vezes não sabemos o que causa a dor lombar. É também verdade que existe uma percentagem significativa de pessoas que tem alterações nos Raio-X, TAC ou RMN, e NÃO tem Dor lombar.

• A dor lombar pode estar associada a sintomas neurológicos como a radiculopatia ou a estenose do canal espinhal. O diagnóstico destas situações obedece a critérios clínicos bem definidos, sendo que muitas vezes são utilizados de forma abusiva os termos ciática e/ou hérnia discal, para classificar situações que não correspondem aos mesmos, devendo tal ser evitado, visto que causam percepções erradas nos pacientes.

• Existem alguns casos de dor lombar que podem ser causados por doenças específicas como tumores, fraturas vertebrais ou doenças inflamatórias que requerem encaminhamento e tratamento específico, mas a esmagadora maioria dos casos cabem dentro da chamada dor lombar não específica.

Assim, a dor lombar não específica (a mais comum de todas) é uma condição complexa mas não grave, com múltiplos fatores contributivos para a dor e a incapacidade, nomeadamente fatores genéticos, psicológicos, sociais, biofísicos e de comorbilidades.

É tempo de abandonar o velho paradigma biomédico vigente sobre dor lombar.

O modelo biomédico que diz que a dor lombar é causada por alterações nas estruturas da coluna (bicos de papagaio, protusões discais, etc.) é reducionista e deve ser revisto.

A realidade da dor lombar é mais complexa e muitas vezes nada tem a ver com alterações nas estruturas da coluna, mas sim com fatores de stress psicológico e/ou social, com um estilo de vida inadequado, com a falta de exercício físico ou com problemas laborais.

O que causa então a Dor Lombar/Lombalgia?

• Os fatores associados ao estilo de vida, nomeadamente o fumar, a obesidade, a inatividade física e as ocupações sedentárias, que estão normalmente relacionados com uma pior saúde global, estão também associados com a ocorrência de episódios de dor lombar. Pessoas já com outros problemas de saúde são mais propensas a sofrer de dor lombar.

• Sabe-se também que fatores psicológicos como estados depressivos, catastrofização da dor e/ou medo da dor, levam a dor a tornar-se crónica. Fatores sociais como insatisfação no trabalho, má compensação monetária e cargas excessivas no trabalho também contribuem para a dor tornar-se crónica.

Como se trata a Dor Lombar/Lombalgia?

• A maioria dos episódios de dor lombar tem um curso natural positivo, melhorando significativamente em 6 semanas. Contudo, cerca de dois terços dos pacientes ainda reporta dor aos 3 meses.

• Todas as guidelines recomendam o permanecer ativo, a educação sobre a condição e a prática de exercício terapêutico como primeira linha de ação.

• Recomendam também menos ênfase nos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos. A utilização de exames imagiológicos como exames de rotina não é recomendada.

• Ultra-sons, ondas curtas, TENS, correntes interferenciais, tração e cintas lombares não são eficazes e não são recomendados.

Segue-se um resumo sobre as recomendações atuais (baseadas na revista The Lancet) para a dor lombar não específica.

Dor lombar aguda (até 6 semanas)

Primeira linha de tratamento:

• Aconselhamento para permanecer ativo e evitar o descanso
• Educação sobre a dor lombar *
• Exercício terapêutico (limitado a alguns pacientes)
• Terapia cognitivo-comportamental (limitado a alguns pacientes)

Segunda linha de tratamento:

• manipulação espinhal
• massagem
• acupunctura
• AINE's
• Relaxantes musculares (limitado a alguns pacientes)
• Opióides (limitado a alguns pacientes, usar com cuidado)

Abordagens não recomendadas:

• corticóides
• paracetamol

Abordagens em que não existe evidência suficiente:

• Yoga
• Terapias de mindfulness para reduzir stress
• Cirurgia

Dor lombar crónica (dura mais de 12 semanas)

Primeira linha de tratamento:

• Aconselhamento para permanecer ativo e evitar o descanso
• Educação sobre a dor lombar *
• Exercício terapêutico
• Terapia cognitivo-comportamental

Segunda linha de tratamento:

• manipulação espinhal
• massagem
• acupunctura
• Yoga
• Terapias de mindfulness para reduzir stress
• AINES's
• Opióides (limitado a alguns pacientes, usar com cuidado)
• Cirurgia (limitado a alguns pacientes)
• Injecção de corticóides (limitado a alguns pacientes)

Abordagens não recomendadas:

• Corticóides orais
• Paracetamol

Relativamente à prevenção não existe praticamente investigação feita. Os únicos tratamentos efetivos conhecidos para a prevenção secundária (ou seja, após a primeira crise) são o exercício e a educação.

* A educação deve visar a explicação ao indivíduo sobre a natureza da dor lombar, da evolução natural positiva da condição e de que não tem nenhuma doença grave, e do aconselhamento para se manter ativo e a trabalhar e evitar o descanso.

Os procedimentos invasivos, nomeadamente a cirurgia, têm um papel muito limitado na dor lombar.

Porque afinal estamos a fazer tudo mal em relação à Dor Lombar/Lombalgia?

Porque, infelizmente, os tratamentos normalmente utilizados não são baseados nestas recomendações. Abusa-se dos exames imagiológicos, dos opióides, das injeções e das cirurgias.

Na maior parte dos casos é prescrita medicação ou injeções e quando prescritos tratamentos físicos normalmente opta-se por modalidade elétricas quando o exercício deveria ser a primeira linha de ação.

Esta utilização excessiva de exames imagiológicos cria falsa noções sobre o que causa a dor lombar e as potenciais consequências a longo prazo do uso de opióides são também fonte de preocupação. É importante saber que não existe evidência de que a realização de exames imagiológicos melhore o prognóstico da dor lombar, e que as recomendações vão no sentido de não utilizar exames imagiológicos como procedimento de rotina em situações de dor lombar.

Para além disto, embora se saiba que a esmagadora maioria dos casos de dor lombar aguda não constituem emergências médicas, a maior parte das pessoas continua a recorrer às Urgências Hospitalares.

Resumindo, muitos dos cuidados de saúde aplicados diariamente para a dor lombar são ineficazes, inapropriados, não necessários e estão a piorar o problema. As pessoas não estão a receber os cuidados de saúde necessários e apropriados à sua situação (aconselhamento e educação, exercício terapêutico).

O que fazer então?

• É preciso mudar a mentalidade e o comportamento dos clínicos e assegurar os cuidados certos, baseados maioritariamente no aconselhamento e educação corretos às pessoas e no exercício terapêutico.

• É preciso transmitir às pessoas que as alterações nos Raios-X, TAC ou RMN, não são necessariamente a causa da sua dor lombar, mas que o seu estilo de vida, a forma como gerem o seu stress, o tipo de trabalho que têm e a sua satisfação com o mesmo, e as crenças que têm sobre o que é a dor lombar e como se trata, estão muito mais ligados à sua dor do que o que aparece nos exames.

• É preciso capacitar as pessoas para conseguirem tratar a sua dor e prevenir o aparecimento de crises, através de mudanças no estilo de vida, gestão do stress e participação em programas e aulas de exercício terapêutico.

Artigo baseado na série da revista The Lancet sobre Dor Lombar.

Mais informação em:

The Lancet- Low Back Pain Series